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事故直接原因:
1.生产工艺存在严重缺陷。涉事公司在未全面辨识烘干作业安全风险的基础上,未科学制定生产工艺规程,制定的《烘干机(滚筒式)操作规程》未明确泄爆、抑爆、惰化、防火等安全风险防控措施。烘干机主机内的竹木屑因未清理且被持续供热34分钟发生阴燃,烘干机启动后,烘干筒转动发生爆炸,导致2人受伤。
2.盲目组织应急救援。烘干车间发生爆炸后,引发物料仓库等区域着火。张某明等3人未向消防救援机构和政府部门报告请求救援,未采取个体防护措施,盲目进入物料仓库救援处置,被猛烈燃烧时产生的高温与有毒有害烟气致死。


事故间接原因:
1.违法组织厂房建设。涉事公司违法组织不具备相应资质的施工单位和人员建设生产厂房,厂房建设未按国家标准设置防火分区,防火分隔不到位。
2.未依法组织安全教育培训。未建立落实安全生产教育培训制度,仅以晨会方式对企业员工进行安全提示提醒,未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,未保证作业人员具备必要的安全生产知识、掌握安全操作技能、了解事故应急处理措施。
3.未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度。未建立并落实全员安全生产责任制,未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。
4.主要负责人未履行安全生产职责。张某明未履行《中华人民共和国安全生产法》明确的主要负责人安全生产职责。未组织制定并实施本单位全员安全生产责任制等安全生产规章制度;未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,仅以晨会方式对企业员工进行安全提示提醒;未组织建立并落实安全风险分级管控机制,未全面辨识烘干作业安全风险,组织制定的《烘干机(滚筒式)操作规程》未明确泄爆、抑爆、惰化、防火等安全风险防控措施;事故发生后未及时报告事故,盲目组织救援造成事故后果扩大。
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